■ 첨부서식
개인정보 열람 등 조치에 대한 이의신청서
※ 아래 작성방법을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.									(앞 쪽)
접수번호		접수일						처리기간
정보주체 (이의신청인)	성 명					전화번호
	생년월일
	주 소
대리인	성 명					전화번호
	생년월일					정보주체와의 관계
	주 소
거절통지 수령일자
이의신청 사항과 사유	※ 해당 사항에 O 표시해주시기 바랍니다. ( ) 개인정보 열람 요구에 대한 제한·연기 및 거절 ( ) 개인정보 정정·삭제 요구에 대한 거절 ( ) 개인정보 처리정지 요구에 대한 거절 ( ) 기타 ( )
「개인정보 보호법 」 제38조 제5항, 같은 법 시행령 제44조의3조 제4항에 따라 위와 같이 이의를 제기합니다.
년 월 일
요구인					(서명 또는 인)
이천시시설관리공단			귀하